La ACA, Covered California y la salud grupal

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16 de las 75 preguntas de Accidentes y Salud: los umbrales de elegibilidad de la Ley del Cuidado de Salud Asequible, las reglas de inscripción y de planes, Covered California, y el seguro grupal de gastos médicos con COBRA y Cal-COBRA.

Quién califica para qué

Los objetivos del CDI dan los límites de ingreso. Medi-Cal: adultos de 19 a 64 años hasta el 138% del nivel federal de pobreza, menores de 19 hasta el 266%. Reducciones de costos compartidos en planes Plata: del 138% al 250%. Créditos fiscales anticipados para la prima: hogares hasta el 400%, calculados por Covered California y pagados a la aseguradora, solo en planes calificados comprados en Covered California. Los pequeños negocios con 25 empleados o menos pueden obtener créditos fiscales federales comprando en Covered California for Small Business.

Compruebe¿Hasta qué ingreso puede calificar un adulto para Medi-Cal?

Reglas de los planes según la ACA

Las nuevas pólizas de salud individuales y grupales son de emisión garantizada. Las personas se inscriben en la inscripción abierta o en un período especial después de un evento que califica, como perder cobertura, casarse, un nacimiento o una mudanza. Los planes calificados vienen en niveles metálicos según su valor actuarial: Bronce cerca del 60%, Plata 70%, Oro 80%, Platino 90%. Cubren los beneficios esenciales, incluidos los dentales y de la vista pediátricos, que son obligatorios, mientras que los de adultos son opcionales. Los hijos pueden seguir en el plan de sus padres hasta cumplir 26 años, o más si son discapacitados. La relación de pérdida médica exige destinar a atención el 80% de las primas individuales y el 85% de las grupales, con reembolsos cuando una aseguradora no lo cumple. Los agentes deben completar los acuerdos y la certificación de Covered California antes de tramitar solicitudes del intercambio.

Compruebe¿Qué nivel metálico tiene un valor actuarial de cerca del 80%?

Seguro grupal de gastos médicos en California

Según los objetivos del CDI, los grupos pequeños son de 2 a 100 empleados y los grandes de 101 o más; la cobertura de grupos pequeños es de emisión garantizada, y la suscripción de grupos grandes considera las ocupaciones, el tamaño del grupo y las reclamaciones previas. La cobertura puede ser asegurada (HMO, POS, PPO, EPO) o autofinanciada, pero los planes de salud de asociación autoasegurados están prohibidos por reglamento. Las parejas domésticas registradas reciben la misma cobertura que los cónyuges (Cód. de Seguros 10121.7). Los pequeños empleadores sin plan grupal pueden reembolsar la cobertura individual con un QSEHRA, y los de cualquier tamaño con un ICHRA.

Compruebe¿Cómo debe tratar un plan grupal de California a una pareja doméstica registrada?

Leyes federales y cobertura de continuación

ERISA fija normas para los planes de empleadores privados. COBRA permite a los empleados de empleadores con 20 o más trabajadores continuar la cobertura 18 meses tras perder el empleo o reducir horas, y a los dependientes 36 meses tras eventos como divorcio, muerte o salida por edad. Cal-COBRA cubre a empleadores de 2 a 19 empleados y puede extender la continuación a un total de 36 meses. HIPAA agrega reglas de portabilidad y privacidad; la FMLA mantiene la cobertura durante hasta 12 semanas de licencia protegida; la ADA, la Ley de Discriminación por Embarazo y las reglas de paridad en salud mental prohíben discriminar en los beneficios; y los empleadores grandes enfrentan pagos de responsabilidad compartida según la ACA si su cobertura no es asequible.

CompruebeUn empleador tiene 12 empleados. ¿Qué ley de continuación aplica?

Dónde se pierden puntos

✗ "Las reducciones de costos compartidos aplican en cualquier nivel metálico."

✓ Solo aplican a planes Plata, para ingresos del 138% al 250% del FPL.

✗ "Puedo obtener un crédito fiscal en un plan comprado directamente con la aseguradora."

✓ Los créditos fiscales requieren comprar un plan calificado en Covered California.

✗ "COBRA siempre dura 18 meses."

✓ 18 meses por la pérdida del empleo; 36 meses para dependientes tras divorcio, muerte o salida por edad.

✗ "La odontología para adultos es un beneficio esencial."

✓ Lo dental y de la vista pediátrico es obligatorio; lo de adultos es opcional.

✗ "Un grupo pequeño en California es de 2 a 50 empleados."

✓ Los objetivos del CDI definen los grupos pequeños como de 2 a 100 empleados.

Números que debe memorizar

Medi-Cal adultos / niños	138% / 266% del FPL
Reducciones de costos compartidos	138% - 250% del FPL
Créditos fiscales	Hasta el 400% del FPL
Niveles metálicos	60 / 70 / 80 / 90%
Edad de dependientes	Hasta cumplir 26 años
Relación de pérdida médica	80% individual, 85% grupal
Grupo pequeño / grande	2-100 / 101+
COBRA	20+ empleados; 18 o 36 meses
Cal-COBRA	2-19 empleados; hasta 36 meses en total

Pruébese

Aquí no hay respuestas a propósito — recordarlas es la práctica. Si alguna lo detiene, practique ese dominio.

¿Qué activa un período de inscripción especial?
¿Quién calcula los créditos fiscales anticipados para los californianos?
¿Qué debe hacer una aseguradora si no cumple la relación de pérdida médica?
¿Por cuánto tiempo puede continuar con COBRA un hijo que sale por edad?
¿Qué tipo de plan de salud está prohibido por reglamento en California?

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