Conceptos básicos de vida, suscripción y reclamaciones — preguntas de práctica

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Quién es quién en una póliza, análisis de necesidades, usos empresariales, solicitudes, recibos, fuentes de suscripción y entrega: unas 11 de las 150 preguntas del combinado.

Dónde pierde puntos la gente

• El valor de vida humana mide los ingresos perdidos; el enfoque de necesidades suma las obligaciones.
• Un recibo condicional cubre solo si el solicitante era asegurable como lo pidió.
• Las notas de cobertura están prohibidas en seguros de vida e incapacidad en California.
• El solicitante, el asegurado y el dueño pueden ser tres papeles distintos.

Preguntas y respuestas explicadas

Las 10 preguntas de arriba, con la respuesta correcta y por qué lo es. Todo sobre conceptos básicos de vida, suscripción y reclamaciones.

1. Al completar una solicitud de seguro de salud, el solicitante da al agente una respuesta que luego debe corregirse. ¿Cuál es la MEJOR manera de corregir la solicitud?

   • ABorrar la respuesta incorrecta o cubrirla con líquido corrector y escribir la nueva respuesta
   • BQue el agente corrija la respuesta más tarde y ponga sus propias iniciales en el cambio en nombre del solicitante
   • CTrazar una línea sobre la respuesta incorrecta, escribir la correcta y hacer que el solicitante ponga sus iniciales junto al cambioCorrecta
   • DPresentar la solicitud sin cambios y explicar el error al suscriptor por teléfono

   Por qué: La solicitud es la fuente principal de información de suscripción de la aseguradora y normalmente pasa a formar parte del contrato, por lo que cualquier cambio debe ser claramente visible y reconocido por el solicitante con sus iniciales — o debe completarse una solicitud nueva. Un agente nunca debe alterar una solicitud por su cuenta ni ocultar una corrección.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

2. Elena solicitó una póliza individual de ingresos por incapacidad, pagó la prima inicial y recibió un recibo condicional. No se requirió examen médico. Diez días después — antes de que la aseguradora emitiera la póliza — sufrió lesiones graves en un accidente. Los suscriptores determinan luego que ella era asegurable como riesgo estándar en la fecha de la solicitud. La aseguradora debe

   • Apagar el reclamo, porque bajo el recibo condicional la cobertura comenzó en la fecha de la solicitudCorrecta
   • Bnegar el reclamo, porque la póliza aún no se había emitido ni entregado cuando ella se lesionó
   • Cnegar el reclamo pero devolver la prima que pagó con la solicitud
   • Dpagar el reclamo solo si el agente tenía autoridad expresa para vincular la cobertura

   Por qué: Un recibo condicional hace que la cobertura entre en vigor en la fecha de la solicitud (o del examen médico, si se requiere uno) siempre que el solicitante sea luego considerado asegurable tal como solicitó, a tarifas estándar. Como Elena cumplió esa condición, la pérdida está cubierta aunque la póliza aún no se había emitido; si hubiera resultado no asegurable, el recibo no habría brindado ninguna cobertura.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

3. Una solicitud individual de vida o salud generalmente se divide en partes. ¿Cuál afirmación sobre el informe del agente es CORRECTA?

   • AEs la Parte II de la solicitud y debe ser firmada por el solicitante y el agente
   • BDebe leerse en voz alta al solicitante antes de firmar y presentar la solicitud
   • CSustituye la necesidad de recopilar el historial médico del solicitante en la Parte II
   • DEs una comunicación confidencial a la aseguradora y no forma parte del contrato íntegroCorrecta

   Por qué: La Parte I de la solicitud recoge los datos personales generales y la Parte II el historial médico, mientras que el informe del agente es una sección confidencial aparte en la que el agente transmite observaciones y conocimiento personal al suscriptor; no se muestra al solicitante ni se adjunta a la póliza. Como no forma parte del contrato íntegro, sus declaraciones no pueden usarse para impugnar la póliza como sí ocurre con las respuestas del propio solicitante.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

4. Un solicitante de seguro de salud tiene una afección crónica de la rodilla pero bien controlada. ¿Cuál acción de suscripción está disponible en el seguro de salud pero NO se usa típicamente en el seguro de vida?

   • AEmitir la póliza a tarifas estándar sin modificación alguna de la cobertura
   • BRechazar la solicitud de plano por tratarse de un riesgo no asegurable
   • CEmitir la póliza con una cláusula de impedimento (exclusión) que excluye esa afección específicaCorrecta
   • DCobrar una prima recargada más alta para reflejar el riesgo adicional

   Por qué: Las aseguradoras de salud pueden aceptar un riesgo subestándar adjuntando una cláusula de impedimento o exclusión que elimina la cobertura de una afección nombrada mientras asegura todo lo demás — un enfoque que no se usa generalmente en el seguro de vida, donde el riesgo subestándar se maneja mediante una prima recargada. Las opciones B y D existen en ambos ramos, así que no distinguen la suscripción de salud de la de vida.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

5. Un solicitante pidió una póliza de salud estándar, pero la aseguradora la emitió con una prima recargada y una cláusula de exclusión. Al entregar la póliza, el agente debe

   • Acobrar la prima y no decir nada, porque el solicitante ya había pedido la cobertura
   • Bexplicar que la póliza es una contraoferta, obtener la aceptación firmada del solicitante y cobrar cualquier prima adicionalCorrecta
   • Cdevolver la póliza a la aseguradora y exigir que se reemita a tarifas estándar tal como se solicitó
   • Dentregar la póliza pero dejar sin firmar la cláusula de exclusión para que no se aplique

   Por qué: Una póliza emitida en términos distintos a los solicitados es una contraoferta y no una aceptación, así que no se forma contrato hasta que el solicitante acepte los términos modificados — normalmente firmando una enmienda o formulario de aceptación y pagando cualquier prima adicional. La opción A es la falla clásica de la suscripción de campo: entregar una póliza modificada sin explicar y documentar el cambio prepara el terreno para una reclamación en disputa y expone al agente a sanciones y a responsabilidad por errores y omisiones.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

6. Un hombre de 58 años paga la prima inicial y recibe un recibo condicional de tipo asegurabilidad en la fecha de la solicitud. Fallece durante la suscripción. El expediente de la aseguradora indica que solo le habrían ofrecido cobertura con una prima subestándar (recargada), no con la prima estándar que solicitó. ¿Cuál es el resultado más probable?

   • ASe paga la suma asegurada completa, porque el recibo condicional estaba vigente
   • BLa suma asegurada completa menos la prima subestándar adicional que se habría cobrado
   • CUn beneficio por muerte reducido igual a lo que la prima pagada habría comprado con el costo recargado
   • DNo se paga beneficio por muerte y se devuelve la prima, porque no era asegurable con la tarifa solicitadaCorrecta

   Por qué: El recibo condicional de tipo asegurabilidad otorga cobertura solo si el asegurado propuesto era asegurable exactamente como se solicitó en la fecha del recibo; calificar únicamente con prima recargada significa que la condición no se cumplió, por lo que la aseguradora devuelve la prima y no paga nada. La opción C describe el ajuste de la disposición de declaración errónea de edad, que aplica a errores de edad o sexo en una póliza emitida, no a un recibo condicional incumplido. Esquema III.B.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

7. Un solicitante recibe el aviso requerido de que se ordenó un informe de consumidor de investigación y escribe a la aseguradora preguntando exactamente qué se está investigando. Conforme a la Ley Federal de Informes Crediticios Justos (FCRA), la aseguradora debe hacer una divulgación escrita completa de la naturaleza y el alcance de la investigación dentro de:

   • A3 días de la solicitud escrita, sin contar fines de semana ni días feriados
   • B5 días de la solicitud, o de la fecha en que se pidió el informe, lo que ocurra despuésCorrecta
   • C15 días de la solicitud, o de la fecha de emisión de la póliza, lo que ocurra primero
   • D30 días de la solicitud, contados desde el matasellos de la carta del solicitante

   Por qué: La FCRA fija dos plazos distintos: el aviso escrito de que se ordenó un informe de consumidor de investigación vence a más tardar tres días después de solicitar el informe, y la divulgación completa de naturaleza y alcance vence dentro de cinco días de la petición escrita del consumidor o de la solicitud del informe, lo que ocurra después. La opción A aplica el plazo del aviso inicial al deber equivocado. Esquema III.C — fuentes de información de suscripción.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

8. ¿Cuál característica se requiere para que sea válida una autorización HIPAA que permita a una aseguradora de vida obtener la información médica protegida de un solicitante?

   • ADebe describir la información, identificar quién puede divulgarla y recibirla, indicar propósito y vencimiento, y estar firmadaCorrecta
   • BPuede ser una autorización permanente y abierta sin fecha de vencimiento, siempre que el solicitante pueda revocarla por escrito cuando quiera
   • CDebe ser notariada y atestiguada por alguien sin interés económico en la póliza que se solicita
   • DDebe ser firmada por el médico tratante del solicitante además del solicitante antes de divulgar cualquier expediente

   Por qué: HIPAA exige una autorización específica, firmada y fechada, con alcance definido, partes identificadas, propósito declarado y fecha o evento de vencimiento, antes de divulgar información médica protegida a una aseguradora. La opción B describe una autorización general, que HIPAA expresamente no acepta; la notarización, opción C, nunca ha sido un requisito de HIPAA. Esquema III.C — privacidad en la suscripción.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

9. Cuando el agente llega a entregar la póliza, la solicitante menciona que la semana pasada fue hospitalizada por dolor en el pecho, después de firmar la solicitud, y no se pagó prima con la solicitud. El agente debe:

   • AEntregar la póliza y cobrar la prima, ya que la aseguradora ya emitió el contrato
   • BEntregar la póliza pero decirle a la clienta que ella misma avise a la aseguradora
   • CNo entregar la póliza ni cobrar la prima, y reportar el cambio de salud a la aseguradora para suscripción adicionalCorrecta
   • DCobrar la prima y retenerla sin depositar hasta que responda la aseguradora

   Por qué: La oferta de la aseguradora se basó en la salud declarada de la solicitante; un cambio material antes de la entrega debe regresar a suscripción antes de perfeccionar el contrato. La opción D es la respuesta incorrecta tentadora: aceptar la prima, aun sin depositarla, puede considerarse perfeccionamiento de la aceptación y obligar a la aseguradora frente a un riesgo que nunca evaluó, además de exponer al agente a sanciones. Esquema III.D.

   Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

10. Mientras completa una solicitud de seguro de vida, un solicitante se da cuenta de que anotó una fecha de nacimiento incorrecta. ¿Cuál es la manera correcta de corregir el error?

    • AEl agente debe borrar el error y escribir con claridad la fecha correcta
    • BEl solicitante debe tachar el error con una línea, escribir la fecha correcta y poner sus iniciales junto al cambioCorrecta
    • CEl agente debe cubrir el error con líquido corrector y poner sus iniciales en nombre del solicitante
    • DLa solicitud debe enviarse sin cambios para que el suscriptor de la aseguradora la corrija

    Por qué: Cualquier cambio en una solicitud debe ser hecho y rubricado con iniciales por el solicitante (o debe completarse una solicitud nueva); esto documenta que fue el solicitante, y no otra persona, quien autorizó la corrección. Ni el agente ni la aseguradora pueden alterar una solicitud sin el consentimiento del solicitante, y los borrones o el líquido corrector destruyen el rastro documental e invitan disputas sobre lo que se declaró originalmente. Esquema III.A (cambios en la solicitud).

    Referencia CA Life objectives II.A and II.I (Life insurance basics; underwriting, pricing and claims)

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